Психолог, психотерапевт, психиатр — должность или призвание?

Среди способов саморазрушения хронический алкоголизм в нашей стране занимает, пожалуй, первое место по распространенности. По уровню потребления алкогольных напитков в расчете на душу населения в Европе Россию опережает только Германия. Злоупотребление алкоголем имеет несколько аспектов: личностный, семейный и социальный.

Но сначала несколько слов о причинах употребления спиртных напитков. С древнейших времен алкоголь использовался человеком для изменения состояния сознания. В малых дозах алкоголь стимулирует активность (речевую, двигательную, сексуальную), в больших — угнетает ее. Алкоголь снимает на время внутриличностные запреты, налагаемые на человека обществом, семьей или им самим, растормаживает подавленные желания и страхи, выпускает наружу глубинные чувства, облегчает контакты с другими людьми, уменьшает душевную и физическую боль и напряжение, вызывает повышение настроения. Все это отражено в известной пословице: «Что у трезвого на уме, то у пьяного на языке».

Наша психика имеет слоистое строение, и алкоголь обнажает те слои, которые в трезвом состоянии порой совершенно не видны. При эпизодическом употреблении малых доз алкоголя организм успешно справляется с их переработкой, но если дозы велики, а употребления носит систематический характер, картина меняется. Организм приспосабливается к переработке больших количеств алкоголя (этилового спирта) с помощью особого белка-фермента (алкогольдегидрогеназы). При быстром поступлении избытка алкоголя в организм этого фермента не хватает и развивается более или менее тяжелое алкогольное отравление. Если же алкоголизация нарастает постепенно, количество фермента в организме увеличивается, организм привыкает к регулярному поступлению этилового спирта извне, и при перебоях с алкоголем возникает влечение к нему, потребность в принятии очередной дозы.

На первой стадии алкоголизма это влечение носит психологический характер, на второй стадии — телесный. Количество фермента в крови исходно различается у разных людей и зависит от нескольких факторов (этнокультуральные особенности, возраст, пол, уровень половых гормонов и др.). Стоит заметить, что на Руси издревле были распространены слабоалкогольные напитки (пиво, хмельные меды и др.). Уязвимость русского человека к повреждающему действию алкоголя и риск развития алкоголизма в целом достаточно высоки.

Чем же алкоголизм отличается от так называемого бытового пьянства? При алкоголизме спиртное является очень важной частью жизни человека, при бытовом пьянстве степень привязанности к алкоголю значительно ниже. Для быстрого выявления алкоголизма успешно используется «Опросник алкоголизма БРВП». В нем всего четыре вопроса:

1. Пытались ли Вы когда-либо бросить пить?
   
2. Раздражает ли Вас, когда люди спрашивают о том, как Вы пьете?
   
3. Испытываете ли Вы чувство вины за то, как пьете?
   
4. Похмелялись ли Вы когда-нибудь по утрам?
   

При положительном ответе на один вопрос опросника алкоголизм вероятен и требует дальнейшего расспроса; два-три положительных ответа сильно настораживают в данном отношении, а положительные ответы на все четыре вопроса позволяют с высокой степенью достоверности диагностировать алкоголизм.

Алкоголизм является хроническим заболеванием, которое проходит в своем развитии ряд стадий.

Признаками первой стадии являются формирование выраженного влечения к алкоголю и «провалы» в памяти на фоне сильного опьянения. Влечение к алкоголю тесно связано с внутриличностными проблемами человека. У каждого пьющего существуют свои психологические причины для выпивки: один употребляет алкоголь для того, чтобы улучшить настроение после неприятных событий; другой — чтобы успокоить тревогу или снять внутреннее напряжение; третий тянется к спиртному потому, что оно облегчает общение и дает всей компании иллюзию взаимного понимания и приязни; четвертый пьет оттого, что трудно отказать друзьям; а пятый — с целью разрядить присущую ему агрессивность в пьяной драке... Словом, психологических причин для выпивки существует достаточно много.

За всеми причинами стоит, как правило, недостаточная любовь к себе и намерение сократить себе жизнь с помощью алкоголя (не всегда ясно осознаваемое). Человек проявляет явный интерес к выпивке, оживляется в ответ на предложение «пропустить по рюмочке» активно участвует в организации застолий, заботится о том, чтобы «всем хватило» (и ему самому в первую очередь), за столом нередко торопит со следующим тостом. Постепенно ослабевает количественный контроль: после двух-трех рюмок человеку становится трудно остановиться и он выпивает больше, чем планировал. Исчезает рвотный рефлекс как защитная реакция организма на передозировку алкоголя. Постепенно увеличивается переносимость алкоголя и доза, необходимая для достижения опьянения. На этой стадии формирования зависимости пьющий человек не всегда осознает, что алкоголь становится для него проблемой, он очарован приятными эффектами алкоголизации и редко обращается за медицинской помощью.

Переход ко второй стадии совершается при появлении похмельного (абстинентного) синдрома и утрате не только количественного, но и социального контроля. Влечение к алкоголю нарастает и наблюдается не только на психологическом, но и на телесном уровне. Если у здоровых людей и в первой стадии алкоголизма прием дозы спиртного наутро после алкоголизации лишь ухудшает и без того плохое самочувствие (тошнота, головные боли, перепады артериального давления и т. д.), то на второй стадии после принятия утренней дозы самочувствие заметно улучшается.

Еще больше увеличиваются переносимость алкоголя и опьяняющая доза, достигая своего максимума. Человеку трудно прекратить выпивку не только после нескольких рюмок (утрата количественного контроля), его не останавливают и серьезные события, при которых алкоголизация явно вредит ему (устройство на работу, экзамены, болезни — его и членов семьи). Употребление алкоголя приобретает непрерывный или прерывистый характер (запои). В ряде случаев развиваются тяжелые душевные расстройства: алкогольные психозы (и среди них — алкогольный делирий, известный в народе как «белая горячка»), эпилептиформные припадки, алкогольные депрессии, патологическая ревность. Снижается социальный статус. Нарушаются отношения в семье. Пьющий человек нередко испытывает сильное чувство вины за свое пьянство, за неприятности, доставляемые окружающим. Но как избавиться от вины? Человек заглушает это неприятное чувство очередной дозой спиртного, но наутро, после протрезвления, чувство вины преследует его с новой силой: к нему примешивается стыд и сожаление о вчерашней выпивке. Теперь требуется еще большая доза, чтобы понадежней прибить все эти невыносимые чувства. К тому же увеличивается физическая зависимость от спиртного. Так происходит нарастание дозы.

Можно сказать, что алкоголики захлебываются не только вином, но и виной. Эти люди — «утопающие в вине». Часть из них даже на второй стадии не осознает, что пристрастие к алкоголю стало их болезнью; другая часть осознает, но панически боится отнятия алкоголя, уже не представляя своей жизни без него; третья, наиболее благополучная, прекращает алкоголизацию самостоятельно (если есть очень веские причины для этого, например тяжелая болезнь или угроза распада семьи) или обращается за помощью к специалисту.

С течением времени алкоголизм достигает третьей стадии. Эта стадия характеризуется уменьшением переносимости алкоголя наряду с сильной душевной и телесной зависимостью от него. Спиртное употребляется малыми дозами несколько раз в день. Лишение алкоголя воспринимается как непереносимое. Выражены последствия отравляющего действия алкоголя на головной мозг: снижаются память и интеллект, личностные особенности становятся «алкогольными», чувства становятся грубыми, примитивными, а в душе уже не остается места для иных страстей, иных привязанностей, кроме алкоголя. На этом этапе человек, как правило, уже утратил семью, его социальные связи ограничиваются в основном общением со случайными собутыльниками, а сам он является обитателем социального дна.

Быстрота достижения той или иной стадии определяется как предрасположенностью человека к алкогольной зависимости, так и темпами и интенсивностью алкоголизации. Приведу некоторые факторы риска по данному заболеванию:

1. наследственность, отягощенная алкоголизмом, депрессиями, суицидами;
   
2. неустойчивый склад характера;
   
3. ранний возраст начала алкоголизации;
4. наличие других проявлений саморазрушительного поведения;
   
5. выраженное повышение настроения при опьянении, отсутствие рвотного рефлекса на передозировку;
   
6. низкий уровень полового гормона — тестостерона — у мужчин.

У женщин алкоголизм развивается быстрее, чем у мужчин (иногда — за несколько месяцев), протекает более тяжело и труднее поддается лечению. Вред, наносимый человеком самому себе с помощью алкоголя, можно проследить в следующих сферах:

1. Физическое здоровье: алкогольный гастрит, заболевания печени (в том числе цирроз печени), импотенция, травмы: уменьшение продолжительности жизни в среднем на 20 лет.

2. Душевное здоровье: алкогольная энцефалопатия (снижение памяти, интеллекта), эпилептиформные припадки, алкогольные психозы, алкогольная депрессия, патологическая алкогольная ревность.

3. Финансы: прямой ущерб (затраты на выпивку) и непрямой (снижение зарплаты, штрафы, затраты на лечение и проч.).

4. Семейное положение: конфликты в семье, разводы, невозможность создать семью; потомство, больное физически и душевно.

5. Социальное: замедление или отсутствие карьерного роста; сужение круга общения и его «алкогольная» ориентация, конфликты с правоохранительными органами, снижение социального статуса вплоть до отторжения обществом.

Коварство алкоголизма заключается в том, что на первых этапах вред употребления алкоголя не столь заметен, а когда он становится очевидным, человек уже накрепко привязан к спиртному. Вред алкоголизма не исчерпывается его вредным воздействием на пьющего человека. Алкоголизм всегда является проблемой на уровне семьи и микросоциума. В семьях, где один из членов страдает алкогольной зависимостью, чрезвычайно распространены различные душевные расстройства (неврозы, депрессии, тревожные расстройства, психосоматические заболевания и др.). Многие семьи распадаются, не выдерживая психической травматизации, связанной с алкоголизмом. Семья становится неполной, что также может явиться психотравмирующим фактором для детей и оставшегося родителя. Существуют также дисгармоничные семьи, в которых массивная алкоголизация одного из родителей не приводит к распаду семьи (алкогольная семья).

Алкогольная семья представляет собой особую систему, стержнем которой является алкоголь. В таких семьях царят хаос, отрицание наличия алкоголизма, насилие и непредсказуемость. Алкоголизм не только серьезное заболевание личности, но и психологическая игра, в которой каждый из участников говорит одно, а подразумевает несколько иное. Супруги в общении друг с другом играют роли преследователя и жертвы, причем постоянно меняются этими ролями (феномен перевертыша). Когда муж приходит домой пьяным, он обвиняет жену во всех реальных и мнимых прегрешениях, угрожает ей, а она боится, плачет и страдает. Таким образом, муж — преследователь, жена — жертва. Наутро ситуация меняется. Жена гневно выговаривает мужу «за вчерашнее» и угрожает разводом, а протрезвевший муж пристыжен и согласен на все ради сохранения семьи. Он покорно сносит нападки жены. Сейчас муж — жертва, а жена преследователь. Эмоционально супруги как бы дополняют друг друга: когда один из них мрачен, зол, задумчив или равнодушен, другой — весел, добр, беспечен или заботлив. И наоборот. Но

хорошего расположения духа сразу у обоих почти никогда не бывает.

Игра имеет множество разновидностей (одна из них связана, например, с алкогольной ревностью). Помимо главных партий, имеются и второстепенные роли: пособника (например: мать алкоголика, наливающая ему рюмку для опохмеления), «козла отпущения» (например: жена, на которой постоянно отыгрываются все домашние и которая постоянно оказывается без вины виноватой), компенсатора (та же жена, пытающаяся профессиональными успехами компенсировать пьянство мужа и разлад в отношениях), заменителя взрослого (обычно старший ребенок, выполняющий часть «взрослых» дел и утешающий мать); сироты (заброшенные ссорящимися родителями дети), оппортуниста (член семьи, открыто не желающий выздоровления алкоголика) и т. д.

Периодически предпринимаются попытки «спасения» утопающего в вине, но утопающий спасаться не желает и говорит об этом открыто или саботирует усилия спасателей. При этом на уровне сознания всем ясно, что алкоголизм — это плохо и вредно для всех членов семьи, что пора прекращать алкоголизацию. Но стоит пристальней всмотреться в ситуацию, и выясняется, что алкоголизация в какой-то мере удобна и выгодна обоим супругам. Мотивация к выпивке не исчерпывается намерением пьющего сократить себе жизнь и удовольствием, которое он получает от спиртного. Алкоголь часто помогает поддерживать определенную дистанцию в отношениях (если один или оба партнера боятся душевной близости), безнаказанно выплескивать агрессию (для обоих), уходить от реальных проблем в мир пьяных грез (для пьющего) и успешно манипулировать супругом с помощью спиртного (для непьющего). Поэтому непьющий партнер, часто провоцирует пьющего на выпивку.

Отношения в алкогольной семье постепенно проходят несколько стадий. На первой стадии семья пытается отрицать сам факт наличия алкоголизма у одного из членов семьи или приводит логические доводы необходимости алкоголизации («работа такая», «неприятности в жизни», «друзья виноваты» и т. д.), снимая с пьющего ответственность за выпивки. Окружающие не подозревают об этой семейной проблеме. На второй стадии факт алкоголизма и ответственность пьющего становятся очевидны для всей семьи, в отношениях появляются враждебность, горечь и презрение к пьющему, предпринимаются попытки «укрывательства» проблемы от окружающих, компенсаций за счет успехов в других областях (с течением времени такая компенсация дается все труднее). На третьей стадии типичны душевные расстройства у непьющих членов семьи II (в первую очередь психосоматические расстройства) и разводы. Тайное окончательно становится явным. Таков семейный аспект алкоголизма. Существует еще и социальный аспект. Надо сказать, что в российском обществе исторически сложилось сравнительно мягкое отношение к алкоголизму, особенно к мужскому. Возможно, поэтому он и получил столь широкое распространение. Отношение к алкоголизму в нашей стране и сейчас преимущественно снисходительно-поощрительное, сочувствующее, отражающее готовность жалеть и спасать. Между тем алкоголизм, как и все прочие зависимости, играет в современном обществе роль одной из движущих сил естественного отбора.

Лечение алкоголизма является сложной, многоступенчатой задачей. На первом этапе осуществляется  осознание пациентом факта заболевания и формируется мотивация к лечению. Без этого все дальнейшее лечение становится бессмысленным. Этот шаг пациент делает самостоятельно, до обращения к врачу, или во время первой консультации. Роль врача на этом этапе заключается в том, чтобы помочь пациенту осознать, что «минусы» алкоголизма в конечном счете несоизмеримо больше его «плюсов»; а также дать понять пациенту, что речь в его случае идет не об уменьшении дозы, а о полном отказе от спиртного (в некоторых случаях приходится проводить постепенное снижение дозы вплоть до полной отмены алкоголя).

На втором этапе осуществляется само отнятие алкоголя, прекращение алкоголизации. Существует множество способов сделать это; решение пациента подкрепляется медикаментозно (средства, вызывающие непереносимость алкоголя, уменьшающие влечение к нему, уменьшающие душевное напряжение, тоску и гнев, часто наблюдаемые после изъятия из жизни алкоголя, способствующие нормализации сна и т. д.) и психологически и психотерапевтически (лечебное внушение в различных модификациях).

На третьем этапе производится заполнение пустоты, образующейся в жизни человека после изъятия алкоголя. Важно понять, что собирается делать пациент после того, как он бросил пить, и не допустить переключения на новые «жесткие» способы саморазрушения. Здесь очень уместно проведение аналитической терапии, позволяющей понять, что привело человека к решению разрушать себя, как участвуют в его саморазрушении члены его семьи и что делать вместо алкоголизации. Одновременно проводится аналитическая психотерапия членов семьи, страдающих созависимостью.

Четвертым этапом является поддерживающая терапия, помогающая пациенту контролировать себя, а специалисту — наблюдать за изменениями в отношениях пациента с самим собой, своей семьей и обществом. Существует ряд профессиональных рекомендаций, которые должен знать человек, страдающий алкоголизмом и члены его семьи.

Другие статьи:

Записаться на прием к психологу, психотерапевту, психиатру.

Вернуться в раздел «Направления работы / Психологическая трактовка психических расстройств »